외국의 건강보험 의사결정 구조

 

김준현 ㅣ건강세상네트워크 공동대표

 

들어가며

 

건강보험은 보험료와 일반재정 등 공적재원을 토대로 운영되는 제도인 만큼 정책결정의 편향성과 왜곡이 없도록 의사결정 구조를 합리적으로 운영할 필요가 있다. 국가마다 건강보험 운영방식에 차이가 있어 건강보험 의사결정 구조도 다양한 특성을 보이는데 여기에서는 우리나라와 같이 사회보험 방식의 의료보장제도를 채택한 국가를 중심으로 의사결정 구조를 살펴보았다. 아시아 지역은 대만과 일본을 서유럽 국가 중에는 독일, 프랑스, 네덜란드를 중심으로 주요 특성을 정리하였다.

 

건강보험 의사결정 구조: 보험료, 수가 및 보험급여 중심

 

대만

우리나라와 같이 단일보험자 방식의 사회보험형 의료보장을 운영하고 있는 나라가 대만이다. 대만의 단일보험자 조직은 중앙건강보험국으로 건강보험의 제반업무를 담당한다. 보험료는 중앙건강보험국이 검토 한 이후에 중앙행정기관인 위생서가 보험료율 재조정안을 검토한다. 그리고 우리나라 총리실에 해당하는 행정원에 요청하면 행정원이 최종 결정하는 구조이다.

 

대만의 건강보험 의사결정기구는 건강보험감리위원회, 건강보험분쟁심의원회, 의료비용협정위원회를 주축으로 하였으나 2013년에 건강보험개혁법안이 시행됨에 따라 일부 통합 조정되었다. 기존의 전민건강보험에 대한 감독 및 보험정책 연구 목적으로 설립된 건강보험감리위원회와 진료비 협정과 배분역할이 부여되었던 의료비용협정위원회가 새로운 건강보험감리위원회로 통합되었다. 새로운 건강보험관리위원회는 보험료 심의기능 뿐만 아니라 보험료와 진료비 총액계약제에 따른 배분 방식까지도 총괄하는 사실상 예산운영을 총체적으로 심의하는 역할을 하게 되었다.

 

우리나라와 비교해 보면 건강보험정책심의위원회와 유사한 기능을 한다고 보면 된다. 그러나 심의역할로 국한된다는 점에서는 다소 다르다. 대만의 건강보험감리위원회에서 심의된 보험료 및 진료비용 배분 방식은 중앙기구인 위생서에 제안되며 행정원이 최종 결정 하도록 되어 있다. 위원회의 조직 개편이 단행 되었지만 기존의 중앙행정기구의 권한은 그대로 유지가 된다고 볼 수 있다. 한편, 건강보험관리위원회의 위원 구성은 총 35명으로 가입자 대표 12명, 고용주 대표 5명, 공급자 대표 10명, 전문가 또는 학자 5명, 정부에서 지정한 관련 공무원 3명으로 구성된다.

 

일본

일본은 우리나라와 다르게 복수의 보험자로 구성된 다보험자 운영방식을 채택하고 있다. 건강보험 재원조달 중 보험료는 조합별로 재정상황 등을 고려하여 자율적으로 결정을 한다. 다만 보험료율의 범위와 사업주 및 피보험자의 부담비율은 법령에서 규정을 하고 있다. 한편, 수가 및 보험급여는 후생노동성 관활 하에 있는 사회보장심의회와 중앙사회보험의료협의회(중의협)를 중심으로 결정된다. 사회보장심의회는 기본적인 의료정책에 대한 심의와 진료보수 개정의 기본방침을 책정하는 것이 주된 기능이며, 중의협은 사회보장심의회에서 결정된 기본방침을 바탕으로 보험급여 및 수가를 실제적으로 심의하는 기능을 한다. 수가 및 보험급여는 후생노동성장관의 결정 사항이므로 중앙사회보험의료협의회는 자문 및 심의 역할을 한다고 볼 수 있다.

 

중의협의 위원구성은 3개 그룹 총 20명으로 의약계 대표 7명, 보험자 및 사용자 대표 7명, 공익대표 6명으로 구성된다. 위원구성에 있어 기존에는 의약계가 8인, 보험자 및 사용자 대표가 8인 이었고 공익 대표가 4인이었으나 2004년에 이른바 중의협 내물사건이 발생하여 위원구성이 개편되었다. 공익위원은 2인 증가하여 8인으로 조정되었고 의약계와 보험자 및 사용자 대표가 각각 7인으로 축소되었다. 중의협 진료보수 배정의 투명성 문제가 제기되면서 위원 구성 개편이 단행되었다고 볼 수 있다. 중의협 위원은 장관이 임명하고 위원장은 공익대표 중 선출한다. 특이 사항은 공익대표를 임명할 때 국회승인을 받도록 하는 절차를 두고 있다.

 

이외 진료비 심사의 경우 보험자가 직접 심사를 할 수 있다. 그러나 대부분의 보험자들이 전문 심사기관에 심사를 위탁하고 있다. 우리나라의 건강보험 진료비 심사는 보험자인 건강보험공단의 기능이 아닌 별도 조직인 건강보험심사평가원이 맡고 있는 것과 비교해 보면 다소 차이가 있는 것을 알 수 있다. 일본의 직장건강보험조합은 사회보험진료보수지불기금에, 지역건강보험은 국민건강보험단체연합회에 국민건강보험조합은 양 심사기관을 선택해서 각각 진료비 심사를 위탁하고 있다.

 

서유럽 국가: 독일, 프랑스, 네덜란드

유럽국가들 중 사회보험 방식의 의료보장제도를 채택한 나라들의 경우 대부분 직업이나 개인 특성에 따라 여러 개의 조직된 질병금고에 의해 관리되는 다보험자 체계 중심이다. 단일 보험자 방식의 건강보험 운영체계와는 다르게 보험자별 재정상황을 고려하여 보험료를 달리 책정하며 서비스 제공은 보험자나 국가 소유 의료기관을 통해 직접제공 하는 경우도 있으나 의료기관과의 계약을 통한 간접제공방식을 채택하는 경우도 있다.

 

서유럽국가 중 일찌감치 사회보험형 의료보장을 채택한 국가가 독일이며, 독일 또한 질병금고를 위주로 한 다보험자 체계이다. 의료기관에 대한 진료비지불방식은 우리나라와는 다르게 총액계약제를 운영하는 나라이다. 앞서 언급한 대만의 경우도 총액계약제를 도입한 나라이나 관리운영방식이 우리나라와 같이 단일보험자라는 점에서는 차이가 있다.

 

독일은 건강보험운영에 있어 기본적으로 조합주의에 기반을 두고 있으며 의사결정구조도 보험자들의 대표인 조합대표와 공급자단체로 구성된 협의체 중심으로 지방자치단체인 주 단위의 위원회를 통해 이루어진다. 다만, 연방정부는 보험료 결정 권한을 갖고 있어 총액계약을 위한 예산운영계획을 총괄하며, 연방정부의 건강보험 의사결정과 관련된 대표적인 기구로는 연방공동위원회가 있다. 연방공동위원회의 주된 기능은 급여범위 결정에 있으며 결정된 사항은 공보험에 강제 적용된다. 급여결정 절차는 공급자 등이 연방공동위원회에 급여등재 신청을 하면 의료기술평가 기관이 급여등재 여부를 평가하고 보건부가 최종 결정을 한다. 의료행위기술 평가와 급여등재는 근거중심의 의사결정을 중시하며, 연방공동위원회의 의사결정에 대해서는 정부가 거부권 등을 행사할 수 있다.

 

연방공동위원회는 총 13인으로 구성된 법정위원회이며, 위원은 공익위원 3인, 가입자 대표 5인, 질병금고, 의협, 치의협, 병협, 심리치료사협회 각 1인이다. 2004년 이후 환자 대표 최대 5인까지 포함시킬 수 있고 자문 및 의견 개진을 할 수 있다. 그러나 의결권은 부여되지 않았다. 중립적 위치에 있는 공익대표는 공급자와 조합단체가 모두 찬성하는 자로 임명가능 하다. 또한 2004년 이후 부터는 공익위원들의 중립성과 독립성을 강화하기 위해 추천된 위원후보자에 대한 연방의회 청문이 실시되고 임명 동의 거부권을 행사할 수 있도록 하였다. 한편, 공급자들과의 진료비 계약 및 의료행위 등의 가격결정은 우리나라의 건강보험공단과 유사한 기관인 연방건강보험조합연합회가 주관 한다.

 

프랑스도 직종별 보험조합을 근간으로 하고 있으며, 의료보장의 기본 골간은 강제가입 형태의 공적 건강보험과 임의가입형태의 보충적 건강보험인 2중적 구조로 이루어져 있다. 공적보험의 대상자는 일반가입자(민간기업 근로자, 공무원, 학생 및 저소득층), 자영업자 및 전문직, 농업자영자 및 피용자로 구분된다.

 

프랑스의 건강보험 재원조달은 보험료 외에도 사회보장세와 목적세를 주축으로 하고 있으며 개별 조합의 보험료에 대한 의존 보다는 사회보장세 비중을 점차적으로 높여왔다. 우리나라의 경우 직장의 보험료는 사용자와 근로자 각각 50:50인 반면, 프랑스는 96:6으로 사용자 부담이 압도적으로 높은데 근로자 부담이 낮은 것은 사회보장세가 근로자 부담을 대체하는 재원으로 투입되기 때문이다. 이러한 이유로 보험료와 사회보장세 등 재원조달의 최종 결정은 의회에서 한다. 다만, 건강보험기금연합(보험자연합회)에서 보험료 등 재원규모를 검토 후 보건부에 초안을 제안하고 보건부가 의회에 보고하여 결정되는 구조이다.

 

프랑스의 대표적인 보험자 기관은 건강보험기금연합(보험자연합회)으로 급여범위와 급여율 결정 권한을 갖고 있다. 또한, 프랑스의 진료비 지불 방식 즉, 수가는 포괄수가제 중심으로 공공병원의 포괄수가 결정은 지방보건의료자원관리를 총괄하는 지역보건청이 담당하며, 영리 민간병원은 지역보건청과 계약을 하고 이를 보건부장관이 승인함으로써 결정되는 구조이다. 참고로 우리나라는 7개 질환군에 한정하여 포괄수가제를 적용하고 있으며 기본적으로 행위별수가제 중심인 것에 반해 앞서 언급한 대만, 독일 등은 총액계약제를 프랑스는 예외적인 일부 항목을 제외하면 모든 병원 입원부문에 포괄수가제를 적용한다. 우리나라와 비교해 보면 상대적으로 의료행위의 진료량을 효과적으로 통제할 수 있는 보상체계를 갖추었다고 볼 수 있다. 다만, 프랑스의 의원 외래에 대한 보상은 우리나라와 같이 행위별 수가제를 근간으로 한다.

 

한편, 건강보험 급여에 대한 의사결정은 공급자 등이 최고보건청에 결정 신청을 하면 최고보건청 산하의 의료행위평가위원회에서 급여 적정성을 평가 한 후 건강보험기금연합에서 최종 결정을 하는 구조이다. 최고보건청은 기존의 전국보건의료인증평가원을 대체하여 설립된 기관으로 보건의료기술 및 의료의 질 평가가 주된 기능이다. 기관 산하의 전문위원회와 실무부서로 구성되어 있고 의료행위평가위원회는 총 13명의 위원으로 구성되어 있으며 의학 등 다분야의 전문가들이 포함되며, 건강보험 기등재 행위 등 급여목록을 정기적으로 평가 한다.

 

네덜란드 보건의료체계는 다소 다른 특성을 보이는데 다수의 민간보험사가 보험자 역할을 수행하되, 정부가 민간보험사를 규제하는 방식이다. 보험자 역할을 민간보험회사가 수행하기 때문에 정부가 보험자 역할을 하는 일반적인 공보험자 모델과는 차이가 있다. 그렇다고 자유방임적 시장원리를 적용했다고는 보기 어렵다. 보험료 책정은 정부가 정한 표준 보험료 범위 내에서 책정하는 것이 원칙이며 개인별 특성이나 위험도에 따라 차등 부과나 가입제한을 허용하지 않는다. 또한, 민간보험회사와 의료공급자와 계약을 하는 구조이나 의료서비스의 범위와 가격은 정부가 규정하고 있어 시장가격이 적용된다고도 보기 어렵다.

 

즉, 네덜란드는 전국민이 보험사를 선택하도록 강제하면서도 가입자에게는 보험사 선택의 자율성을 부여 하고, 보험사는 정부가 정한 표준 보험료 범위내에서 보험사간 경쟁을 통해 가입자를 확보해야 한다. 이러한 특성으로 네덜란드 모델은 건강보험 부문에 관리하의 경쟁을 적용한 체계로 분류되기도 한다.

 

네덜란드 건강보험 재원은 정액보험료와 정률보험료 그리고 정부에서 지원하는 정부지원금으로 구성된다. 정액보험료는 정부가 제시한 표준보험료 범위에서 보험자별로 보험료를 산정한다. 정률보험료는 국세청이 소득에 따라 차등 부과하는데 근로자의 경우 보험료는 고용주가 부담하며 근로자는 보험료에 대한 소득세만 부담한다. 또한, 정률보험료는 보건복지체육부장관이 의회에 제안하고 의회가 최종 결정 한다. 정부지원금은 18세 미만 아동 및 저소득 가구에 대한 보험료를 정부가 보조해 주기 위한 목적이다. 네덜란드는 저소득 가구에 대한 의료보장을 별도 분리하지 않고 건강보험제도권 내에서 통합 운영하면서 정부가 보험료를 지원해주는 구조이다. 이렇게 조성된 건강보험재정은 건강보험 운영주체 중의 하나인 건강보험위원회에서 민간보험사에 배분한다.

 

건강보험위원회는 건강보험재정 배분 역할 외에도 기본의료서비스 급여결정의 자문역학을 담당하는데 민간보험사, 공급자 등 이해당사자로부터 독립성을 가진 별도 기관이다. 기본의료서비스는 모든 민간보험사가 의무적으로 제공해야 하는 급여항목으로 건강보험위원회 자문을 거쳐 보건복지체육부에 보고하고 의회에서 심의․결정하여 건강보험법에 명시 된다. 네덜란드의 건강보험수가는 1차 진료 의사는 환자 1인당 인두제를 기본으로 하며, 병원 진료는 포괄수가 방식인데 질환별 구분이 아닌 치료항목 중심으로 분류된 보상방식이다. 이 같은 수가책정은 인두제 수가의 경우 보험자와 의료인협의회에서 수가 계약을 하고 건강보험감독기관이 최종 결정을 한다. 병원의 포괄수가 항목 중 약 30% 범위의 목록은 건강보험감독기관이 정한 가격을 적용해야 하며, 나머지 부분은 보험사와 공급자간의 수가계약으로 결정된다.

 

건강보험감독기관은 앞서 언급한 건강보험위원회와 마찬가지로 독립적 지위를 가진 기관으로 공급자 등 이익단체를 배제한 가운데 외부전문가 중심으로 자문위원회를 구성하고 수가책정에 대한 자문역할을 담당한다. 건강보험감독기구의 수가 검토 결과는 보건복지체육부장관에게 보고되며 장관이 최종 결정을 한다. 이외 건강보험감독기구는 보험자협회와 공급자간 계약을 관리, 감독하는 역할을 담당한다.

 

종합 및 제언

 

제외국의 건강보험 의사결정 관련 주요 특성을 요약하면 다음과 같다. 첫째 건강보험 의사결정 구조 안에는 각종 위원회나 기관들이 개입되어 있으나 역할과 권한이 상당히 제한되어 있다는 점과 최종 결정권은 대부분 중앙정부에 부여 되어 있으나 의회의 의결사항으로 규정하는 경우도 있어 행정부에 대한 의회의 견제 역할도 존재한다고 볼 수 있다. 우리나라의 경우 건강보험정책에 대한 결정 권한은 대부분 보건복지부장관에게 집중되어 있고, 실제적인 의결 절차는 보건복지부 산하의 건강보험정책심의위원회를 통해 실행되는데 수가, 보험료, 보장성 등 건강보험 정책의 거의 모든 사항을 심의할 뿐만 아니라 의결 권한도 가지고 있다.

 

그러나 제외국과 비교해 보면 이러한 건강보험 중요정책을 1개 위원회에 의결 사항으로 일괄 운영하는 경우는 매우 이례적인 것으로 보이며, 위원회의 기능과 관련해서도 자문및 권고 중심인 것과 비교하면 우리나라는 과도한 권한을 건강보험정책심의위원회에 부여하고 있다고 볼 수 있다. 전술한 국가들의 사례만 보더라도 위원회의 역할과 중앙정부 및 의회의 권한은 건강보험법 등 법령에서 규정하고 있어 의사결정의 절차와 책임범위를 명시적으로 구분하고 있다. 특히, 위원회의 권고나 검토 사항에 대해 중앙정부나 의회가 거부권을 행사하도록 규정하는 등 견제 장치가 있는 것도 특징적이다.

 

둘째, 건강보험 의사결정에 관여하는 위원회 운영 시 위원구성은 정부 및 보험자, 공급자, 가입자를 주축으로 이루어지며 중립적 입장을 견지하는 공익대표들도 위원회에 참여한다. 이해당사자 그룹별로 가급적 동수의 인원을 구성하는 등 의사결정 과정에 편향성이 없도록 하고 있으며, 특히 공익위원의 지위와 중립성이 강조되는 추세로 일본의 경우 중앙사회보험의료협의회의 의장은 공익대표 중에서 맡으며, 공익대표들의 임명은 국회에서 심의를 받도록 되어 있다. 독일은 연방공동위원회에 추천된 공익위원들의 경우 연방의회가 청문을 실시하며 임명 동의 거부권도 행사할 수 있다. 우리나라 건강보험정책심의위원회도 가입자대표 8명, 의약계 대표 8명, 공익대표 8명으로 이해당사자 그룹별로 동수 배정하고 있다. 그러나 의약계 대표 중 대한의사협회 추천 위원은 2인으로 기타 공급자 단체 추천 위원 각 1인과 비교하면 위원구성의 형평성에 어긋나며, 특히 공급자 및 가입자 사이에서 중립적 위치를 견지해야 하는 공익위원들의 경우 중앙행정기관 소속 공무원과 정부출연기관 인사들이 대부분 포함되어 있어 정부 편향적 위원구성이라는 비판도 제기되어 왔다.

 

셋째, 의사결정과정에서 이익집단의 배제 여부도 주목할 필요가 있다. 건강보험 운영에 있어 협의적 성격을 간과해서는 안 될 부분이나, 수가결정 및 급여범위 결정 등 의료공급자와 직접적인 이해관계가 있는 사항 까지도 직능단체가 직접 의결권을 행사하는 것이 타당한지는 따져보아야 한다. 네덜란드 사례를 보면 정부가 보험사에 강제하는 기본의료서비스결정이나 보험사와 공급자간 계약 범위에서 벗어나는 수가책정 과정에서 이익단체 참여를 배제하고 있다. 특히, 이익단체의 이해관계가 개입되지 않도록 별도의 독립된 기관을 통해 의사결정이 이루어지도록 구조화 되어 있다. 우리나라의 경우는 건강보험정책심의위원회 뿐 만 아니라 의료행위 가격 등을 검토하는 개별 전문평가위원회에 직능단체 추천 인사가 포함되어 있어 사실상 이익단체의 참여를 보장하고 있는 구조이다. 공급자의 이해관계와 직접적으로 연관된 사항에 대해서는 위원회의 운영과정 중 기술적인 심의로 국한하여 전문가 그룹이나 직능단체의 검토의견이나 자문을 받을 수는 있겠으나 의결권 자체를 행사하는 것이 합리적이라고는 보기 어렵다.

 

건강보험 의사결정은 국가마다 운영 구조가 상이하여 일반화하기 어려운 측면이 있다. 그러나 전체적으로 의사결정의 편향성을 배제하기 위해 재정운영, 수가 및 급여결정 등 정책 전반에 있어 행정부 및 입법기관 그리고 정책결정 참여 단체간에 상호견제와 균등한 권한 배분이 가능하도록 구조화 되어 있고, 특정 집단이나 위원회에 과도한 권한이 집중되지 않도록 역할과 책임범위를 분명히 구분하고 있다. 이러한 점은 우리나라 건강보험 의사결정 방식과는 상당부분 차별되는 특성으로 중요한 시사점을 주고 있다고 판단된다.

 

(참고문헌)

국민건강보험공단, 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁방안; 제2권 독일, 제3권 대만, 제5권 일본, 제6권 네덜란드, 제11권 프랑스, 2014.

신영석․김소윤․김은아, 건강보험 의사결정기구의 개편방안, 한국보건사회연구원 현안보고서, 2014.

이규식, 의료보장과 의료체계, 계축문화사, 2012.